医院记录委托书.docxVIP

医院记录委托书

合同双方基本信息

（一）委托人（以下简称“甲方”）

1.个人：姓名__________，性别__________，出生日期__________，身份证号码__________，联系电话__________，住址__________。

2.单位/机构（如适用）：名称__________，统一社会信用代码__________，法定代表人/负责人__________，地址__________，联系人__________，联系电话__________。

（二）受托人（以下简称“乙方”）

名称：[医院全称]

地址：[医院详细地址]

法定代表人/负责人：__________

联系电话：__________

经办部门：__________

鉴于条款

1.甲方因[具体原因，如异地就医、保险理赔、法律诉讼等]需要获取乙方保管的其本人或[患者姓名]的医疗记录。

2.乙方作为合法设立的医疗机构，依法保管甲方的医疗记录（包括但不限于门诊病历、住院病历、检查检验报告、影像资料等），有权在符合法律法规及医院管理规定的前提下接受委托。

3.双方依据《中华人民共和国民法典》《医疗机构病历管理规定》等法律法规，本着平等自愿原则达成如下协议。

委托事项

1.委托获取的医疗记录范围：

□门诊病历（电子/纸质复印件）