医疗行业病案室医生病历书写规范手册.docx

医疗行业病案室医生病历书写规范手册

第1章病历书写基础规范

1.1病历书写基本原则与要求

病历是反映患者健康状况、疾病诊断及治疗过程的法律文件，必须遵循“客观、真实、准确、及时、完整、规范”的十六字原则，任何主观臆断或事后补记均属违规，一经发现将承担法律责任。书写前需明确医疗行为的时间、地点、人物及原因，确保医疗记录与临床实际操作一致，严禁出现“事后补记”、“事后涂改”或“与事实不符”的情况，这是医疗纠纷中的核心证据。在描述病情变化时，需明确区分现病史、既往史及现病史的界限，例如描述发热过程时，应区分“既往体健”与“本次急性感染”的时间节点，确保逻辑清晰。对于特殊检查或治疗操作