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医院退保委托书

委托人：姓名__________，身份证号________________________，联系方式：手机________________________，固定电话________________________，地址________________________（户籍地址/经常居住地址），系________________________（如“本人”“本人所投保的被保险人”）名下医疗保险的投保人/被保险人，保险单号：________________________，投保单位/个人：________________________（如“XX单位”“个人投保”）。

受托人：

若受托人为医院部门：名称__________医院（以下简称“本院”）__________部门（如“医保办”“财务科”“客户服务中心”），地址________________________（医院具体地址），联系人__________（职务：________________________，联系电话：________________________）。

若受托人为个人：姓名__________，身份证号________________________，与委托人关系：________________________（如“配偶、子女、医院工作人员XXX”），联系方式：手机_________