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工伤认定领取委托书范本

一、委托人

1.姓名：__________性别：__________出生日期：__________年月日

2.身份证号码：________________________

3.联系电话：________________________

4.住址：________________________________________________

5.关联主体信息（请勾选）：

（1）本人系工伤职工，用人单位名称：________________________，工作岗位：________________________，工伤发生时间：______年______月______日，工伤认定申请编号（如有）：________________________

（2）本人系工伤职工__________（姓名）的近亲属，关系为__________（配偶/父母/子女/兄弟姐妹/祖父母/外祖父母/孙子女/外孙子女），工伤职工身份证号码：________________________，关系证明材料已备查

二、受托人

1.姓名：__________性别：__________出生日期：__________年月日

2.身份证号码：________________________

3.联系电话：_