门诊病历模板.docxVIP

门诊病历模板

一、病历首页基本信息

病历首页是患者身份识别和诊疗基本情况的快速概览，信息的准确性至关重要。

*患者基本信息：

*姓名：___________性别：_____年龄：_____岁

*民族：_____婚否：_____职业：___________

*籍贯/现住址：___________________________

*联系电话：_________________（注明是否为本人电话）

*过敏史：_________________（若无，亦需注明“否认药物及食物过敏史”）

*就诊信息：

*就诊日期：_______年____月____日_______时_______分

*科别：___________诊室：_____

*主诊医师：___________

*初/复诊：_____（初诊/复诊，若为复诊可注明末次就诊日期）

*就诊序号/病历号：_________________（如有）

二、主诉与现病史

主诉是患者就诊时最主要的症状、体征及其持续时间的凝练概括，力求简明扼要，通常不超过20个字。

*格式示例：“发热伴咳嗽X天”、“右上腹疼痛X小时”、“发现血压升高X月”。

*书写要点：提炼核心症状，明确时间。避免使用诊断性语言。

（二）现病史(HistoryofPresentIl