复印住院病例委托书模板(3篇).docxVIP

第1篇

尊敬的医院领导及相关部门：

我，[委托人姓名]，身份证号码：[委托人身份证号码]，现因[委托人患病情况简述]，正在贵院住院治疗。鉴于本人目前因[具体原因，如：出差、出国、特殊情况等]无法亲自处理住院期间的病历复印事宜，现特委托[受托人姓名]，身份证号码：[受托人身份证号码]，全权代表我办理以下事项：

一、受托人有权代表我向贵院住院部申请复印我的住院病例资料，包括但不限于病历首页、入院记录、出院记录、检查报告、检验报告、手术记录、护理记录等。

二、受托人有权代表我向贵院相关部门查询、了解我的住院治疗情况，并获取相关医疗信息。

三、受托人有权代表我接收医院开具的关于住院治疗情况的证明材料。

四、受托人在办理上述事项时，应严格遵守国家法律法规和医院的相关规定，不得泄露我的个人隐私。

五、受托人在办理完毕上述事项后，应及时将复印的住院病例资料及相关证明材料交还给我。

为确保委托事宜的顺利进行，特此声明如下：

1.本委托书自签署之日起生效，有效期为[具体时间，如：一年]。

2.在委托有效期内，如因特殊情况需要延长委托期限，我将在委托期限届满前书面通知贵院。

3.如本委托书在有效期内因任何原因失效，受托人应立即停止办理委托事项，并将已办理的复印资料及相关证明材料交还给我。

4.本委托书一式两份，委托人一份，受托人一份，具有同等法律效力。

特此委托！

委托人：[委托人姓名]

身份