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医疗行业ICU科ICU护士重症护理操作手册

第X章患者评估与病情监测

1.1危重患者入院评估与风险分级

入院初查时，需立即核对患者主诉及既往史，重点评估是否有近期加重症状，如突发意识障碍、呼吸急促或血压骤降，初步判断是否存在休克或呼吸衰竭等危急情况。结合生命体征数据，若患者收缩压低于90mmHg或平均动脉压低于65mmHg，提示循环灌注不足，需立即启动休克评估流程，并考虑建立静脉通道。

针对意识状态，采用格拉斯哥昏迷评分（GCS）进行量化评估，若GCS低于8分，提示深昏迷或脑干功能受损，需高度警惕颅内出血或严重感染的可能。通过瞳孔观察判断脑疝风险，若双侧瞳孔不等大（如直径差超过2mm）或出现针尖样瞳孔，提示脑疝形成，需立即准备气管插管及降颅压药物。评估呼吸功能时，若PaO2/FiO2比值低于250mmHg或出现三凹征，提示严重通气衰竭，需立即进行有创或无创通气干预，防止呼吸停止。

综合上述指标，依据国际通用的风险分级标准（如SOFA评分或APACHEII评分），将患者划分为低、中、高风险等级，并据此制定差异化的护理方案及预警级别。

1.2生命体征监测规范与异常识别

监测频率应严格遵循医嘱，对于危重患者，常规每15分钟记录一次血压、心率、呼吸频率和血氧饱和度，确保数据实时准确。在生命体征监测中，若患者出现呼吸频率超过25次/分且节律