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医疗调解委托书

委托人：姓名________，性别____，出生日期____年____月____日，身份证号码________________，住址________________________________，联系电话________________。

（如为法人或其他组织：名称________________，统一社会信用代码________________，法定代表人/负责人姓名____，职务____，住址________________________________，联系电话________________。）

受托人：名称________________，统一社会信用代码________________，住所地________________________________，联系电话________________，负责人姓名____。

（如为医疗机构内部调解部门，注明“代表医疗机构行使调解职责”；如为第三方调解机构，注明“依法独立开展医疗纠纷调解工作，中立第三方地位”。）

###鉴于条款

委托人因在【医疗机构名称】（以下简称“涉事医疗机构”）接受诊疗服务过程中，与涉事医疗机构发生医疗纠纷（纠纷具体事由：________________________________________________）。双方一致同意通过调解方式解决上述纠纷，委托人