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精神异常病人护理记录

一、护理对象基本信息

姓名：[患者姓名]

性别：[男/女]

年龄：[X]岁

入院日期：[YYYY年MM月DD日]

诊断：[精神分裂症/双相情感障碍/抑郁症等具体诊断]

既往病史：[高血压/糖尿病/无特殊等]

过敏史：[无/青霉素/其他]

护理级别：[特级/一级/二级/三级护理]

责任护士：[护士姓名]

二、护理评估

（一）生理状况评估

生命体征：体温[XX.XX℃]，脉搏[XX次/分]，呼吸[XX次/分]，血压[XX/XXmmHg]，血氧饱和度[XX%]。

营养状况：身高[XXXcm]，体重[XXkg]，BMI[XX]，食欲[良好/一般/差]，进食量[正常/偏少/拒食]，有无吞咽困难、呕吐、腹泻等消化系统症状。

睡眠状况：每日睡眠时间[XX小时]，入睡困难[有/无]，多梦[有/无]，早醒[有/无]，睡眠质量[优/良/差]。

排泄状况：排便[每日X次/便秘/腹泻]，排尿[每日X次/尿频/尿急/尿失禁]，有无便秘、尿潴留等问题。

皮肤状况：皮肤完整性[良好/有压疮/有擦伤]，压疮部位及分期[如骶尾部Ⅱ期压疮]，有无水肿、皮疹等。

躯体疾病：是否合并高血压、糖尿病、心脏病等躯体疾病，目前控制情况[稳定/不稳定]。

（二）精神症状评估

认知功能：

意识状态：[清醒/嗜睡/意识模糊/谵妄]

定向力：时间、地点、人物定向[准确/部分准确/障碍]

注意力：[集中/涣散