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看病委托书范文

委托人（甲方）：

姓名：__________性别：__________出生日期：__________身份证号：__________联系电话：__________住址：__________

（若委托人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人，需列明法定代理人：姓名__________，与委托人关系__________，身份证号__________，联系电话__________，并注明“委托人由法定代理人__________代理行使权利”。）

受托人（乙方）：

姓名：__________性别：__________出生日期：__________身份证号：