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医疗行业麻醉科麻醉师麻醉前评估工作手册

第1章患者识别与基本信息收集

1.1临床主诉与现病史分析

要求患者用3个关键词概括本次就诊最核心的痛苦（如“剧烈头痛”、“呼吸困难”或“恶心呕吐”），并描述发作时间、持续时间及诱发因素，需记录具体数值（如“头痛评分8/10）而非模糊描述。详细询问发作频率、持续时间、缓解方式及既往类似发作史，需区分急性发作与慢性迁延性表现，并记录伴随症状（如呕吐次数、发热体温等）。

评估症状对日常生活及社会功能的影响程度，需量化评估患者当前活动受限情况（如“无法独立行走”或“需他人协助进食”）。明确询问既往是否有过类似症状发作，若存在需记录发作间隔、用药史及本次症状与既往发作的关联性。重点排查神经系统定位体征，如询问肢体麻木、无力、感觉异常及行走不稳的具体表现，以区分中枢性与周围性病变。

记录主诉中是否存在矛盾点（如主诉疼痛但查体无压痛），并初步判断是否为功能性障碍、器质性病变或心理因素所致。

1.2既往手术史与用药史筛查

系统梳理患者所有外科手术史，需记录手术名称、手术时间、住院天数、术中是否输血及术后恢复情况，并标注有无并发症。详细询问长期及近期口服药、注射药及外用药物使用史，需识别药物名称、剂量、频次及持续时间，并特别关注非处方药使用情况。

重点筛查抗凝、抗血小板及心血管系统用药史，需记录具体药物（如阿司匹林、华法林、利