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中医馆医疗质量考核细则

一、考核组织与周期

1.考核组织：成立由中医馆馆长担任组长，副主任中医师以上职称医师、护理组组长、药剂组组长、行政后勤组长为核心成员的医疗质量考核小组，负责考核计划制定、现场核查、结果评定、整改跟踪全流程工作，考核小组成员每年开展1次医疗质量管理规范培训，考核评分采用回避制，成员不得参与自身岗位项目评分。

2.考核周期：日常考核由各科室每月1次自查，考核小组每季度开展1次专项抽查；年度综合考核每年12月下旬开展1次，覆盖所有岗位所有考核项目，日常考核占年度总评成绩的40%，年度综合考核占60%。

二、医师医疗质量考核（总分100分，占医疗质量总权重35%）

（一）核心制度执行（30分）

1.首诊负责制度：首诊医师必须完成病史采集、体格检查、初步诊断、处理方案完整记录，缺项每项扣2分；首诊推诱病人扣10分/次；因首诊责任不清引发医疗纠纷扣全分。

2.三级查房制度：对留观患者、住院合作患者，主治及以上医师每周至少查房2次，住院医师每日至少查房1次，缺1次查房记录扣3分；主治及以上医师未对疑难病例给出明确指导意见扣5分/次。

3.疑难病例讨论制度：入院7天未明确诊断、治疗效果不佳的病例必须开展讨论，未按要求组织讨论扣8分/例；讨论记录不规范（无参加人员签字、无明确诊疗意见）扣3分/例。

4.会诊制度：院内会诊48小时内完成，急会诊10分钟内到位，超时扣