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盆腔炎规范治疗合同

甲方（医疗机构）：_________________________（名称）

法定代表人/授权代表：____________________

地址：___________________________________

统一社会信用代码：_________________________

乙方（患者）：_________________________

身份证号码：_________________________

住址：________________________________

联系电话：_________________________

鉴于乙方因患盆腔炎需接受甲方的治疗，甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》等相关法律法规，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，经友好协商，达成如下协议：

第一条病情确认与诊断

乙方确认存在与盆腔炎相关的症状，并同意甲方为明确诊断对其进行必要的检查，包括但不限于妇科检查、血液常规、C反应蛋白、白带常规、衣原体、淋病等病原体检测、盆腔超声、必要时MRI或CT等影像学检查。甲方将依据检查结果及临床诊断，对乙方的病情进行评估。

第二条治疗原则与方案

1.甲方承诺在治疗过程中将严格遵守国家及行业内关于盆腔炎诊疗的最新规范、指南和标准，实施科学、合理、规范的诊疗。

2.治疗方案将根据乙方