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谵妄护理个案范文(模)板

一、病例基本信息

患者姓名：张XX

性别：男

年龄：78岁

住院号：2025XXXX

入院时间：2025年10月15日

入院诊断：

社区获得性肺炎（重症）

慢性阻塞性肺疾病急性加重期

2型糖尿病

高血压病3级（极高危）

谵妄状态

主诉：发热伴咳嗽、咳痰5天，意识模糊、躁动1天。

现病史：患者5天前受凉后出现发热，体温最高达39.2℃，伴咳嗽、咳黄色黏痰，活动后气促明显。自行服用“感冒灵颗粒”后症状无缓解，1天前家属发现其出现意识模糊，胡言乱语，夜间躁动不安，无法配合进食及服药，遂急诊入院。

既往史：

慢性阻塞性肺疾病病史10年，规律使用沙美特罗替卡松粉吸入剂。

高血压病史15年，长期服用硝苯地平控释片，血压控制在130-140/80-90mmHg。

2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍片，血糖控制不佳（空腹血糖波动于8-10mmol/L）。

否认药物过敏史。

个人史：

吸烟史40年，每日约20支，已戒烟5年。

饮酒史30年，每日约50g白酒，已戒酒3年。

家族史：无特殊遗传病史。

二、谵妄发生情况及评估

（一）谵妄发生时间及表现

患者于入院后第2天（2025年10月17日）夜间出现谵妄症状，具体表现为：

意识状态：意识模糊，对时间、地点、人物定向力障碍，无法辨认家属及医护人员。

精神行为：躁动不安，试图拔除输液管及吸氧管，言语混乱，大喊“有人要抓我”“房间里有