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内镜室医疗质量控制考核细则

一、考核目的

为规范内镜室诊疗行为，保障医疗安全，提升诊疗服务同质化水平，降低院感风险及诊疗差错发生率，维护患者合法权益，依据《医疗机构内镜清洗消毒技术操作规范》《消化内镜诊疗技术临床应用管理规范》《软式内镜清洗消毒技术规范》（WS507-2016）等相关法规标准，结合我院内镜室实际运行情况，制定本考核细则。

二、适用范围

本细则适用于内镜室全体医护人员、工勤人员及进修、规培、实习人员，考核内容覆盖内镜诊疗全流程各环节质量管控要点。

三、考核周期与实施主体

1.月度考核：由内镜室质量控制小组（组长为科主任，成员包括护士长、高年资医师、院感联络员）负责实施，考核结果与当月绩效挂钩。

2.季度/年度考核：由医务科、院感科联合组织，考核结果纳入科室年度绩效考核、个人职称评聘及评优评先依据。

四、考核内容及评分标准（总分1000分，850分及以上为合格，700-849分为基本合格，700分以下为不合格）

（一）制度建设与人员管理（100分）

1.核心制度落实（40分）

未建立首诊负责、术前讨论、查对、不良事件上报、危急值管理、消毒隔离等核心制度的，缺1项扣10分；

制度内容与现行规范、科室实际不符的，每处扣5分；

医护人员对本人岗位相关核心制度知晓率未达100%的，每低1个百分点扣2分，抽查1人回答不全扣3分，回答错误扣5分。

2.人员资质管理（30分