腰椎间盘突摘除术后护理个案.docVIP

腰椎间盘突摘除术后护理个案.doc

腰椎间盘突出症摘除术后护理个案

一、病例资料

患者基本信息：

姓名：张某性别：男年龄：45岁职业：货车司机婚姻状况：已婚

主诉：

因“反复腰痛伴右下肢放射痛3年，加重1周”入院。患者3年前无明显诱因出现腰痛，伴右下肢放射性疼痛，疼痛沿右侧臀部、大腿后侧放射至小腿外侧，弯腰或久站后症状加重，休息后稍缓解。1周前因搬运货物后症状急剧加重，右下肢麻木感明显，无法正常行走，遂来我院就诊。

既往史：

否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、药物过敏史。

入院检查：

体格检查：腰椎生理曲度变直，L4-L5棘突间隙及右侧椎旁压痛明显，右侧直腿抬高试验（+），加强试验（+），右侧小腿外侧皮肤感觉减退，右侧拇趾背伸肌力减弱（Ⅳ级）。

影像学检查：腰椎MRI示L4-L5椎间盘向右后方突出，压迫右侧神经根，相应节段椎管狭窄。

诊断：

L4-L5腰椎间盘突出症（右侧，脱出型）

治疗方案：

入院后完善术前检查，排除手术禁忌证，于入院第3日行L4-L5椎间盘摘除术（后路开窗减压+髓核摘除），手术过程顺利，术中出血约50ml，术后安返病房。

二、术后护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后返回病房时，体温36.8℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（未吸氧状态）。

伤口情况：腰部切口敷料干燥，无渗血、渗液，切口周围无红肿。