海扶刀手术知情同意范本.docxVIP

患者基本信息

姓名：_________性别：_____年龄：_____病历号：_________

联系方式：_________日期：_________

一、引言与声明

本人_________（患者姓名），因患_________（主要诊断，如：子宫肌瘤、子宫腺肌症、肝脏占位性病变等），经_________医师（医师姓名及职称）详细告知，了解到海扶刀（高强度聚焦超声肿瘤治疗系统，HighIntensityFocusedUltrasound,HIFU）手术/治疗是一种可供选择的治疗方式。

在签署本同意书前，医师已向我解释了该治疗的性质、目的、预期效果、潜在风险、可能的并发症、替代治疗方案及不进行治疗的后果。我已就该治疗的相关问题向医师进行了详细咨询，并获得了满意的解答。我确认自己精神状态正常，具备完全民事行为能力，自愿接受此项治疗。

二、关于海扶刀手术/治疗的说明

（一）治疗原理

海扶刀手术/治疗是一种非侵入性的局部物理治疗技术。它通过体外聚焦超声波，将能量精准传递到体内预定的病灶组织，使病灶组织产生高温，从而达到消融或破坏病灶的目的。治疗过程中无需开刀，不损伤周围正常组织（或相对微创）。

（二）诊断及手术/治疗指征

根据我的病史、症状、体征及相关检查（如超声、MRI、CT等），医师诊断我患有：

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