循环系统小结护理个案.docVIP

冠心病合并心力衰竭患者循环系统疾病个案护理

一、患者基本信息

姓名：张XX

性别：男

年龄：68岁

婚姻状况：已婚

文化程度：高中

职业：退休教师

入院时间：2025年10月15日

入院科室：心血管内科

主诉：反复胸闷、气促2年，加重伴双下肢水肿1周。

既往史：高血压病史15年（最高血压180/110mmHg），规律服用硝苯地平控释片；2型糖尿病史8年，口服二甲双胍治疗，血糖控制不佳（空腹血糖波动于8-10mmol/L）；无药物过敏史。

家族史：父亲因“急性心肌梗死”去世，母亲患有高血压。

二、病情评估

（一）入院时评估

症状与体征

胸闷：活动后明显，休息5-10分钟可缓解，夜间偶有憋醒（端坐呼吸）；

气促：平地行走50米即感呼吸困难，需停下休息；

水肿：双下肢凹陷性水肿（++），蔓延至小腿中部；

生命体征：体温36.5℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，血压160/95mmHg，血氧饱和度（SpO?）92%（未吸氧）；

肺部听诊：双肺底可闻及湿啰音；

心脏听诊：心率98次/分，律齐，心尖部可闻及舒张期奔马律。

辅助检查

实验室检查：肌钙蛋白I（cTnI）0.12ng/mL（参考值0.04ng/mL），脑钠肽（BNP）1800pg/mL（参考值100pg/mL），空腹血糖9.2mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）7.8%，血钾3.8mmol/L。

影像学检查：心电图示窦性心律，