右下肺炎护理诊断与个案.docVIP

右下肺炎患者的个案护理与临床实践

一、病例资料

患者男性，68岁，因“咳嗽、咳痰伴发热3天”入院。患者3天前受凉后出现咳嗽，咳黄色黏痰，量约50ml/日，伴发热，体温最高达38.8℃，无畏寒、寒战，无胸痛、咯血。既往有高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制可。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史。

入院查体：T38.5℃，P96次/分，R22次/分，BP135/85mmHg。神志清楚，精神欠佳，口唇无发绀。右下肺叩诊呈浊音，听诊可闻及湿啰音。心率96次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。

辅助检查：血常规示白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%；C反应蛋白（CRP）105mg/L；胸部CT示右下肺叶见斑片状高密度影，考虑肺炎。

二、护理诊断与护理目标

（一）主要护理诊断

气体交换受损：与肺部炎症导致肺泡通气/血流比例失调有关。

清理呼吸道无效：与痰液黏稠、咳嗽无力有关。

体温过高：与肺部感染有关。

焦虑：与担心疾病预后有关。

知识缺乏：缺乏肺炎的预防及康复知识。

（二）护理目标

患者呼吸困难缓解，血氧饱和度维持在95%以上。

患者能有效咳出痰液，呼吸道通畅。

患者体温恢复正常。

患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗。

患者及家属掌握肺炎的预防及康复知识。

三、护理措施

（一）病情观察

生命体