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放射治疗患者知情同意书范本

患者姓名：____________性别：_____年龄：_____岁

病历号：____________联系方式：____________

诊断：____________________________________________________

尊敬的患者朋友：

您好！

您的主管医生已向您介绍，根据您的病情，建议您接受放射治疗（以下简称“放疗”）。放疗是治疗您所患疾病的重要手段之一，它利用放射线（如X射线、γ射线等）作用于肿瘤组织，以达到抑制或杀灭癌细胞、控制病情、缓解症状、提高生活质量乃至延长生命的目的。

为了使您充分了解放疗的相关情况，在自愿的前提下做出选择，我们特向您详细说明以下内容。请您仔细阅读，如有任何疑问，请随时向您的医生或治疗团队提出，我们将尽力为您解答。

一、医生已向我解释并我已了解的情况：

1.我的病情和建议的放射治疗方案：

*我了解我的主要诊断是：____________________________________

*医生建议我接受放疗的主要目的是：（请在适用处划“√”或填写）

□根治性治疗□术后辅助治疗□术前新辅助治疗□姑息性治疗（缓解症状，提高生活质量）□其他：________________

*我了解放疗的大致范围是：_____________________