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专利请求委托书

合同编号：[由双方协商填写，如“ZLWT-2023-XXX”]

签订日期：______年____月____日

签订地点：[如委托人/受托人注册地或约定地点]

委托人（甲方）：

名称/姓名：________________________

证件类型及号码：□营业执照（统一社会信用代码：________）□身份证（号码：________）

地址：____________________________

联系人：__________________________

联系电话：________________________

电子邮箱：________________________

受托人（乙方）：

名称：__________________________（需为合法注册的专利代理机构）

许可证号：______________________（由国家知识产权局核发的《专利代理机构执业许可证》）

地址：____________________________

联系人：__________________________

联系电话：________________________

电子邮箱：________________________

鉴于：

1.甲方是[发明/实用新型/外观设计]专利“_____