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医疗机构病案质量考核细则

一、考核适用范围与组织实施

（一）适用范围

本细则适用于本机构所有临床科室、医技科室、门诊医师、住院医师、主治医师、副主任医师、主任医师、进修医师、实习医师及病案编码、病案归档、病案管理相关岗位人员，考核对象涵盖门（急）诊病案、住院病案、死亡病案、手术病案、急诊留观病案、疑难病例讨论病案、抢救病案等全类型病案资料。

（二）组织架构

成立病案质量考核领导小组，由主管医疗副院长任组长，医务科主任、病案管理科主任任副组长，成员包括各临床科室主任、质控科专职人员、高年资临床医师、专职病案编码员、医保科专员、护理部专员，考核小组日常办公地点设在病案管理科，负责考核计划制定、考核实施、结果反馈、整改跟踪全流程工作。

（三）考核周期

1.月度抽查：每月抽取各科室当月归档病案的15%进行考核，其中手术科室手术病案抽查占比不低于40%，非手术科室危重症病案抽查占比不低于30%，门（急）诊病案每月抽查每个医师不少于5份；

2.季度普查：每季度对当季度所有归档病案进行全覆盖考核，重点核查月度考核发现问题的整改落实情况；

3.专项考核：针对死亡病案、重大手术病案、医保拒付相关病案、医疗纠纷涉及病案开展不定期专项考核，专项考核病案覆盖率100%。

（四）考核计分规则

病案质量考核实行千分制，其中病案书写规范性占350分，病案内容完整性占250分，诊疗行为合理性占200分，编码