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2025年医疗行业临床部医师病历书写规范手册

第1章病历书写基本规范

1.1病历书写总则与基本原则

病历是记录患者诊疗全过程的医疗文书，是医疗纠纷处理、医疗质量分析及科研教学的重要法律依据，其核心原则是“客观、真实、准确、及时、完整、规范”，任何篡改、伪造或隐匿病历行为均属违法行为。病历书写必须遵循“以患者为中心”的理念，记录内容应涵盖从入院评估、诊断确立、治疗实施到出院随访的完整闭环，确保诊疗方案的透明度和可追溯性。

医师在书写病历时，需依据国家《病历书写基本规范》及所在医疗机构的内部管理制度，结合临床实际诊疗方案，做到有据可依、有迹可循。病历书写应当由具备资质的执业医师独立完成，严禁代写、复制他人病历或让非相关专业人员代签，确保医疗行为的责任主体明确。病历书写需严格执行“三查七对”制度，在记录药物剂量、剂量单位、给药途径、给药时间、患者体重及过敏史等关键信息时，必须精准无误，杜绝歧义。

对于急危重症患者，病历书写必须做到“即时记录”，确保在患者生命体征不稳定或病情变化时，医疗决策记录在第一时间形成书面证据，防止延误救治。

1.2病历书写的时限要求与责任界定

门诊病历应在患者就诊后24小时内完成，急诊病历应在患者到达医院后15分钟内完成，住院病历应在患者入院后24小时内完成首次病程记录。住院病历中，首次病程记录必须在患者入院后24小