配送企业财务信息备案表（样表）.docVIP

吉林省基层医疗卫生机构网采药品货款

“省级统一结算”工作配送企业财务信息备案表

企业名称（公章加盖处）：

企业名称

开户银行名称

开户银行账号

开户银行支付系统行号

法定代表人

姓名

固定电话

移动电话

财务联系人

姓名

固定电话

移动电话

单位财务章（印鉴）

（盖章处\仅供印鉴留存）

备注：

此表所填到信息，为实行全省基层医疗卫生机构网采药品货款“省级统一结算”工作的基础信息，请各单位务必认真填写，确保信息详细、真实、准确；

表格左上“企业名称（公章）”处加盖企业公章；

“单位财务章（印鉴）”右侧空白格内加盖企业财务章；

“开户银行名称”需要填写全称；

“移动电话”在长春拨打需要加“0”的在手机号码前填“+0”，例如“+013711112222”；

“固定电话”填写“区号+号码”，例如“0431；