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医疗行业康复科医师康复治疗手册

第一章康复评估与诊断

第一节通用评估流程与标准化操作

医师需遵循“由外向内、由主到次”的评估原则，利用标准化的物理治疗评估量表（如Barthel指数、Fugl-Meyer评估量表）对患者的日常生活能力进行量化打分，确保数据客观可追溯。在收集病史时，应使用详细的结构化访谈表，重点记录患者既往手术史、慢性病史及家族遗传因素，特别是要询问是否有药物过敏史或近期感染史，以排除干扰性诊断。

必须严格执行“三查八对”制度，在接触患者前核对患者身份、床号及住院号，确保评估对象与病历记录完全一致，杜绝因身份混淆导致的误判。观察阶段应包含对患者体位、呼吸节律、皮肤颜色及肢体末梢血运的专项检查，重点记录是否存在深静脉血栓的高危征象，如单侧肢体肿胀、皮温升高或静脉怒张。测量数据需遵循严格规范，例如使用经校准的电子血压计测量血压，记录时须注明收缩压、舒张压及脉率，误差范围控制在±2mmHg以内。

所有评估工具的使用前必须查看有效期，并在评估结束后立即将纸质量表扫描或录入电子病历系统，确保数据实时归档，避免信息丢失。

第二节运动功能与神经功能评估

针对上肢运动功能，采用改良Ashworth量表评估肌张力水平，记录肩关节活动度（ROM）及前臂旋转功能，重点关注是否存在痉挛性瘫痪导致的姿势异常。对于下肢运动功能，需使用Fugl-Meyer