基层儿科重症病例分析报告.docxVIP

基层儿科重症病例分析报告

一、病例信息

患者男，3岁，因“发热、咳嗽5天，加重伴呼吸困难1天”入院。

患者于入院前5天无明显诱因出现发热，体温最高达39.5℃，呈稽留热型，伴咳嗽，为单声咳，有痰不易咳出。在外院就诊，诊断为“上呼吸道感染”，给予“头孢克洛、小儿氨酚黄那敏颗粒”等药物治疗，症状无明显缓解。1天前患者咳嗽加重，呈连声咳，伴有气促、呼吸困难，烦躁不安，遂来我院就诊。

二、既往史

既往体健，无食物及药物过敏史，按时预防接种。

三、入院查体

体温39.2℃，脉搏160次/分，呼吸60次/分，血压80/50mmHg。急性病容，神志清楚，精神萎靡，烦躁不安。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。鼻翼煽动，口唇发绀，咽充血，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，未见脓点。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，三凹征阳性，双肺呼吸音粗，可闻及大量细湿啰音及哮鸣音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，心率160次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝肋下3cm，质软，脾肋下未触及，肠鸣音正常。四肢肌力、肌张力正常，病理反射未引出。

四、辅助检查

1.血常规：白细胞计数20.×10?