2026一例跌倒护理不良事件分析教学课件.pptxVIP

2026一例跌倒护理不良事件分析教学课件从案例到预防的全流程解析

目录第一章第二章第三章事件概况事件详细经过根本原因分析

目录第四章第五章第六章事件影响与教训改进措施与预防策略案例教学应用

事件概况1.

患者基本信息：高龄、基础疾病与风险等级患者为85岁男性，存在脑梗死病史半年，左侧肢体力弱，轮椅推行入院，符合65岁以上高风险人群特征，肌肉力量与平衡能力显著下降。高龄患者特征合并神经系统疾病（脑梗死）导致步态不稳和肢体功能障碍，同时老年性骨质疏松增加骨折风险，需按HendrichII量表评估为极高危等级。基础疾病叠加风险患者可能服用降压药、抗凝药物等，药物副作用如头晕、低血压会进一步增加跌倒概率，需核查用药清单并标注高风险药物。多重用药影响

01事件发生于夜间如厕时段，老年人夜间尿频与光线不足形成高危组合，感应夜灯未覆盖卫生间通道全程。时间场景还原02卫生间防滑垫未固定导致移位，马桶旁扶手高度不达标（低于70cm），通道宽度被临时放置的输液架占用（＜60cm），违反防跌倒环境标准。环境隐患细节03患者使用轮椅但未配备床-轮椅转移辅助装置，床头呼叫器放置过远（超出臂展范围），迫使患者冒险自行移动。设备适配问题04护理交接班时段人员巡视间隔延长，未落实高风险患者30分钟巡查制度，错过干预时机。监护空白期事件时间地点与环境因素

连锁并发症卧床后出现肺部感染早期症状（血氧饱和度下降至90