开腹手术术后护理查房.docVIP

开腹手术术后护理查房记录

一、基本信息

患者姓名：李XX

性别：女

年龄：48岁

床号：302-2

住院号：20251201008

诊断：胆囊结石伴胆囊炎

手术名称：腹腔镜辅助下胆囊切除术（开腹中转）

手术日期：2025年12月15日

查房日期：2025年12月20日

查房时间：10:00

主持人：张护士长

参加人员：责任护士王XX、实习护士刘XX、值班医生陈XX

二、病史汇报（责任护士王XX）

（一）术前情况

患者因“反复右上腹疼痛1年，加重3天”入院。入院时体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。腹部查体：右上腹压痛明显，Murphy征阳性，无反跳痛及肌紧张。辅助检查：腹部B超提示胆囊结石（直径约2.5cm），胆囊壁增厚（约0.8cm）；血常规示白细胞计数11.2×10^9/L，中性粒细胞比例78%。术前评估ASA分级Ⅱ级，无手术禁忌证。

（二）手术经过

患者于12月15日在全麻下行腹腔镜胆囊切除术，术中因胆囊三角粘连严重，中转开腹完成手术。手术历时120分钟，术中出血约80ml，未输血。术后安返病房，带回腹腔引流管1根（右侧腹腔，引流通畅，引出淡红色液体）、尿管1根（通畅，引出淡黄色尿液）。

（三）术后恢复情况

生命体征：术后第1-3天体温波动于37.5-38.2℃，予物理降温后缓解；术后第4天起体温恢复正常（36.5-37.0℃）。目前脉搏