8.带量采购产品变更配送企业申请表.docxVIP

附件8：

带量采购产品变更配送企业申请表

由于（原因），申请变更（项目名称）国家或省际联盟带量采购中，（投标企业）的（合同编号）与（医疗机构名称）配送关系进行变更，由（原配送企业）变更为（变更后配送企业）。原配送企业同意在系统内事实解除配送关系，后加盖公章。

医疗机构与原配送企业

完成量：

原配送企业盖章：

医疗机构与原配送企业

完成量是否已入库：

医疗机构耗材采购

负责人签字：

医疗机构耗材采购

负责人联系方式：

变更后配送企业盖章：

医疗机构法人

签字或盖章：

医疗机构法人

联系方式：

医疗机构盖章：

生产企业盖章：

注意：

1.提交材料企业承诺该表格所填数据情况属实，核实后如有不符，不予撤回。

2.请另附提交材料人所属企业的法人授权书