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数字证书申请表

(此表中带有*为必填项)

*证书类型

?单位证书?法人证书(新申请、延期、升级两个都选)

*证书业务

?新申请?证书补办?证书延期?证书解锁?证书授权?证书注销

应用平台

吉林省公共资源交易平台/政采云

*单位名称（中文）

*法人姓名

*统一社会信用代码

*法人身份证号

开户行名称

（补办缴费需要发票用户）

开户行账号

（补办缴费需要发票用户）

邮寄信息

（新申请、补办业务）

*授权声明：（非法人办理时填写）

本公司授权身份证：代表我单位办理并领取数字证书，此授权至数字证书申领完成时终止。

*办理人电话（手机）

邮箱（Email）（补办必填）

*法定代表人的人名章

*单位公章

*法定代表人的手写签名

注：以上印章/手写签字属于电子印章的印模采集，请确保印章、签字清晰，准确，不超出对应框架

*?是?否是否在吉林省公共资源/政采云有正在进行的投标或招标项目

用户声明：

我单位在此郑重声明：

我单位同意安信CA收集我单位所提交的上述信息，用