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医疗服务合同正式范本2026

甲方（医疗机构）：[医疗机构全称]

统一社会信用代码：[医疗机构统一社会信用代码]

地址：[医疗机构有效注册地址]

乙方（患者/受益人）：[患者姓名]

身份证号码：[患者身份证号码]

地址：[患者住址]

（若由代理人代为签约，则如下写明）

代理人姓名：[代理人姓名]

身份证号码：[代理人身份证号码]

与患者关系：[与患者关系]

地址：[代理人地址]

授权依据：[授权委托书编号或情况说明]

授权范围：代为乙方签署本合同，全权处理与本合同相关的事宜。

鉴于甲方具有合法行医资格，同意为乙方提供医疗服务；乙方愿意接受甲方的医疗服务。根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》及其他相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，经友好协商，达成如下协议，以资共同遵守。

第一条服务内容与范围

甲乙双方一致确认，乙方因[简述病情或原因]，同意在甲方接受以下医疗服务：

1.1门诊服务：包括但不限于病史采集、体格检查、诊断、制定治疗方案、开具处方等。

1.2检查项目：包括但不限于[列明具体检查项目名称，如X光拍片、血液常规检查、B超等]。

1.3治疗项目：包括但不限于[列明具体治疗项目名称，如药物治疗、物理治疗、手术等]。

1.4其他服务：包括但不限于[如住院服务、陪护服务、康复指导等，根据实际情况列明]。

甲方应按照国