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(2026)住院病人自行离院责任书(2篇)

住院病人自行离院责任书（一）

甲方（医院）：[医院全称]

法定代表人：[院长姓名]

地址：[医院地址]

联系电话：[电话号码]

乙方（患者或其家属）：

患者姓名：[患者姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

科室：[科室名称]

床号：[床号]

身份证号：[身份证号码]

联系电话：[电话号码]

与患者关系：[关系，如患者本人、家属等]

鉴于乙方在甲方处住院治疗，为明确双方权利义务，确保患者的医疗安全和治疗效果，就乙方自行离院事宜达成如下协议：

一、离院原因及时间

乙方因[具体原因，如家中有事、认为病情好转等]，向甲方提出自行离院申请。离院时间从[离院起始时间]至[预计返回时间]。乙方承诺在预计返回时间前按时返回医院继续接受治疗。

二、甲方告知义务

1.病情告知

甲方已向乙方详细告知患者目前的病情状况。患者目前患有[疾病名称]，处于[疾病阶段]，病情[稳定/不稳定]。目前正在接受的治疗方案包括[列举具体治疗措施，如药物治疗、手术治疗、康复训练等]，这些治疗对于控制病情、促进康复至关重要。

例如，患者所患的[疾病名称]处于关键的治疗时期，药物的按时使用和剂量的准确控制对于抑制病情发展、缓解症状起着决定性作用。如果中断治疗，可能会导致病情反复甚至恶化，增加后续治疗的难度和风险。

2.离院风险告知

甲方明确告知乙方，患者自行离院可能面临以下风险