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(新)住院病人自行离院责任书(3篇)

第一篇

甲方（医院）：[医院全称]，法定代表人：[院长姓名]，地址：[医院详细地址]，联系方式：[联系电话]。

乙方（患者）：[患者姓名]，性别：[具体性别]，年龄：[X]岁，身份证号：[身份证号码]，联系电话：[电话号码]。

丙方（患者家属）：[家属姓名]，与患者关系：[具体关系]，身份证号：[身份证号码]，联系电话：[电话号码]。

鉴于乙方因[具体疾病名称]于[入院日期]入住甲方[科室名称]病房（床号：[具体床号]）接受治疗，在治疗期间，乙方及丙方在知晓乙方病情及治疗情况的前提下，仍要求乙方自行离院，经甲乙丙三方充分沟通、协商，达成如下协议：

一、乙方目前病情状况

1.诊断结论

经甲方医院专业医生诊断，乙方患有[具体疾病名称]，目前处于[疾病所处阶段]。通过一系列的检查，如[列举检查项目，如血常规显示白细胞数量为X，尿常规显示尿蛋白++等详细检查数据]，综合判断乙方的身体状况较为[描述病情严重程度，如严重、复杂等]，需要密切的医疗监测和及时的治疗处理。

2.治疗方案

甲方根据乙方的病情制定了详细的治疗方案，包括药物治疗、[列举其他治疗方式，如手术治疗计划于[具体日期]进行，术前准备工作包括[具体准备内容]；物理治疗采用[具体物理治疗方法]，每天[治疗次数]次等]。目前治疗已经取得了一定的进展，如[描述治疗已取得的成效，如乙方的症状有所缓