分期压疮的护理个案.docVIP

一例Ⅲ期压疮患者的个案护理报告

一、病例资料

患者基本信息：男性，78岁，因“脑梗死致右侧肢体偏瘫1月，骶尾部皮肤破溃伴渗液3天”入院。

既往史：高血压病史20年，糖尿病史15年，长期口服硝苯地平控释片（30mgqd）、二甲双胍片（0.5gtid），血糖控制不佳（空腹血糖波动于8.5~10.2mmol/L）。

入院查体：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压150/90mmHg；右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力4级；骶尾部可见一5cm×4cm×1.5cm的溃疡创面，创面基底呈暗红色，覆盖约30%黄色腐肉及70%红色肉芽组织，边缘皮肤红肿，有淡黄色渗液，无明显异味；Braden压疮风险评分8分（极高危）。

辅助检查：血常规示白细胞计数7.2×10?/L，血红蛋白95g/L（轻度贫血）；空腹血糖9.8mmol/L；创面分泌物培养无致病菌生长。

二、护理评估

（一）压疮分期及创面评估

根据2019年国际压疮防治指南（NPUAP/EPUAP），患者骶尾部压疮为Ⅲ期：全层皮肤缺失，可见皮下脂肪，但骨骼、肌腱或肌肉未暴露；创面基底部可存在腐肉或焦痂，边缘可能卷起，常伴有潜行或窦道。

（二）危险因素评估

内在因素：

年龄：78岁，皮肤弹性差、胶原蛋白减少，易受损；

营养状况：轻度贫血，白蛋白32g/L（偏低），营养摄入不足；

基础疾病：糖尿病导致微循环障碍，皮肤组织修复能力下降；