医院药品混放差错应急整改措施.docx

医院药品混放差错应急整改措施

一、药品混放差错事件定性与风险分级

本次药品混放差错为Ⅱ级用药安全事件，经溯源核实：住院药房口服摆药区2024年5月12日发生的硝苯地平缓释片（Ⅰ，10mg/片）与硝苯地平控释片（30mg/片）混放事件，共导致3名高血压患者误服超剂量制剂，其中1名患者出现一过性低血压（收缩压最低82/50mmHg），经平卧补液后2小时恢复正常，未造成永久性伤害；其余2名患者无明显不良反应。依据《医疗机构药事管理规定》《用药错误分类与分级标准》，该事件属于储存环节同类同外观药品混放导致的调剂差错，风险等级为“中风险”，若未及时干预，可能引发低血压休克、急性脑灌注不足等严重不良事件，