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医疗卫生行业护理部护士护理记录书写规范手册

第1章护理安全与风险防范

1.1患者身份识别与核对制度

严格执行“三查八对”制度，在给药、输血、插管等高风险操作前，必须核对患者姓名、住院号、病历号及床号，并同步核对腕带信息，确保“人、证、物”三要素完全一致，杜绝因身份混淆导致的医疗差错。采用“双重身份识别法”，即护士在书写护理记录时，必须同时确认患者姓名与住院号，并在记录单显眼位置加盖护士站专用章或双人核对签名，形成书面证据链以追溯责任。

对于危重、意识障碍或吞咽困难患者，需采用“床旁双人核对”模式，由另一名护士在场旁站监督，共同确认患者身份，并记录核对过程，确保关键信息传递无误。建立患者身份核对核查表，将核对时间、地点、参与人员、核对内容及结果逐项勾选，并在护理记录单上明确标注“已核对”字样，作为护理质量追溯的关键依据。在患者转运、入院或出院过程中，必须使用便携式身份识别标签（腕带），并在护理记录中详细记录转运起止时间、转运路线及目的地，确保身份信息随患者移动而实时更新。

若发生身份识别纠纷或疑似错误，立即启动应急预案，暂停相关操作，保留所有相关文件资料，并在24小时内完成根因分析，优化核对流程。

1.2风险评估与动态监测

入院时全面评估患者跌倒、坠床及压疮风险，依据《医院护理风险评估量表》（如Braden量表或Morse量表）填写评估表，记录评估