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医疗行业病案室病案管理员病案整理手册

第1章病案接收与归档规范

1.1病案接收流程与标准

病案接收前需由接收科室主任或指定专人签发《病案接收申请单》，明确病案来源科室、数量、份数及特殊患者信息，并确认病案室现有库房容量是否满足需求，若库房不足需提前制定扩容方案。接收人员到达病案室后，首先核对病案室标识牌、登记簿及接收登记簿，确认病案室处于“正在接收”状态，严禁在未登记状态下接收病案，确保接收工作的可追溯性。

病案交接需由病案室管理员与接收科室医生共同在场，对照《病案交接清单》逐项清点，核对病案号、姓名、性别、年龄、住院号、手术日期等关键字段，确保实物与台账信息完全一致。清点无误后，双方需在《病案交接确认单》上逐笔签字并按手印，注明接收时间、接收人及接收人签名，同时记录病案破损、缺失或特殊标注情况，作为后续归档的法律依据。接收过程中若发现病案有严重破损、涂改、丢失或不符合归档标准的情况，必须立即停止接收流程，暂停签字确认，并通知病案室负责人及接收科室医师共同处理。

对于无法当场修复或无法确认完整性的病案，接收人员应在《病案接收异常记录表》中详细登记原因、处理建议及预计修复时间，并在交接单上注明“待修复”字样，严禁擅自归档。

1.2电子病历与纸质病案管理

电子病历系统接收需由信息科医生或专职IT人员操作，通过医院HIS系统导入原始数据，系统自动校验主索引