附件3 学生自主联系岗位实习申请表.docxVIP

学生自主联系岗位实习申请表

姓名

性别

专业及班级

个人

申请

实习时间、地点

申请

理由

本人

承诺

1．岗位实习期间，我将严格按照实习计划的要求，认真完成实习任务；严格执行学生行为规范，遵守学校的校纪校规和实习单位的各项规章制度，保证做到努力学习、踏实工作。如出现任何健康或安全等问题将及时报告指导老师或辅导员。

2．在此期间，若发生任何违法乱纪行为或因个人原因造成的事故，一切后果自负。

签名：

年月日

岗位实习

项目及内容

实习

单位

情况

单位名称

单位性质

所属行业

经营范围

地址

邮政编码

联系人

联系电话

在外住宿地址及联系方式

地址

联系电话

家长意见

家长签字：

年月日

实习单位意见

（是否同意接收）

单位公章

年月日

所在系意见

系负责人签字：

辅导员（或指导教师）签字：系公章

年月日

注：1.本表一式两份，学生所属系、学生本人各执一份。

2.申请人必须征得家长同意，并要求