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- 2026-05-13 发布于四川
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重症监护委托书
委托方（甲方）：
姓名：________________性别：____年龄：____
身份证号：________________________
住址：____________________________
联系方式：________________________
与患者关系：____________________（若患者本人签署，此项填“患者本人”）
受托方（乙方）：
医疗机构名称：____________________
地址：____________________________
法定代表人：____________________
负责人（ICU主任）：__
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