医疗行业医保办医保员医保结算管理手册.docx

医疗行业医保办医保员医保结算管理手册

第1章总则与职责

1.1医保政策与法律法规

医保局是全国医疗保障局的综合管理部门，负责统筹管理全国医疗保障工作，制定政策并监督实施；其核心职能包括统筹基金预算管理、基金监管、医疗服务价格和药品耗材价格管理，以及推动多层次医疗保障体系建设。国家医疗保障局发布的《医疗保障基金使用监督管理条例》是医保领域最高层级法规，明确规定了基金使用的“四个严禁”（严禁虚报冒领、严禁串换套购、严禁分解住院、严禁违规挂床）及“三个严禁”（严禁骗取、严禁骗保、严禁欺诈骗保），违者将面临巨额罚款甚至刑事责任。

各省市医保局需结合本地实际制定实施细则，如《省医疗保障基