产前诊断（筛查）机构变更执业名称地址等情况需提供材料清单及样版.docxVIP

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附件4

产前诊断（筛查）机构变更执业名称地址等

信息需提供材料清单及样版

产前诊断（筛查）机构变更执业信息主要包括变更地址门牌号码和机构名称、法定代表人等。

一、材料清单

（一）产前诊断（筛查）机构变更机构执业地址门牌号码

1.《母婴保健技术服务执业许可证》（产前诊断项目）正、副本及复印件；

2.《母婴保健技术服务执业许可变更申请书》（样版附后）；

3.《医疗机构执业许可证》副本及复印件；

4.有关部门印发变更地址或门牌号的文件。

因工作需要变更机构执业地址的，评审要求和流程参照机构现场评审（校验）执行。因所在地规划设置变动、仅变更机构门牌号信息且不涉及执业的，可通过书面审查相关材料完成变更。

（二）产前诊断（筛查）机构变更机构名称

1.《母婴保健技术服务执业许可证》（产前诊断项目）正、副本及复印件；

2.《母婴保健技术服务执业许可变更申请书》（样版附后）；

3.《医疗机构执业许可证》副本及复印件；

4.医疗机构执业许可证发证机关正式批复文件及复印件。

（三）产前诊断（筛查）机构变更机构法定代表人

1.《母婴保健技术服务执业许可证》（产前诊断项目）正、副本及复印件；

2.《母婴保健技术服务执业许可变更申请书》（样版附后）；

3.《医疗机构执业许可证》副本及复印件；

4.现任法定代表人任职文件；

5.现任法定代表人身份证。