开展产前诊断（筛查）技术的医疗机构申请校验需提交材料清单及样版.docxVIP

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附件2

申请产前诊断（筛查）技术校验的医疗机构

需提交材料清单及样版

一、申请材料清单

（一）医疗机构执业许可证副本及复印件；

（二）母婴保健技术服务执业许可证（产前诊断或产前筛查项目）正、副本及复印件；

（三）母婴保健技术服务执业许可校验申请书（样版一附后）；

（四）开展产前诊断（筛查）技术服务三年工作总结（样版二附后）；

（五）开展产前诊断（筛查）技术的人员配备，包括人员名册及相应的执业证书、职称证书、资格证书复印件（样版三附后）。

二、材料样版

（样版一）

母婴保健技术（产前诊断）服务执业校验申请表

被申请机关：**行政审批服务局

申请单位：与《医疗机构执业许可证》一致

地址：与设置批准书一致

机构类别：

所有制形式：

登记号：《母婴保健技术服务执业许可》（产前诊断）登记号

申请校验技术服务项目

产前诊断：（请在所申请项目前的□内打“√”）

□遗传咨询

□医学影像

□生化免疫

□细胞遗传

□分子遗传

提交文件目录：（请在所提交材料前的□内打“√”）

□医疗机构执业许可证副本及复印件

□《母婴保健技术服务执业许可证（产前诊断）》副本及复印件

□开展产前诊断技术的母婴保健技术服务执业许可校验申请书

□拟开展产前诊断技术的人员配备、业务用房、设备和技术条件情况

□医学伦理委员会人员名单

□产前