申请开展产前诊断（筛查）技术的医疗机构需提交材料清单及样版.docxVIP

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附件1

申请开展产前诊断（筛查）技术的医疗机构

需提交材料清单及样版

一、提交材料清单

（一）医疗机构执业许可证副本及复印件；

（二）母婴保健技术服务执业许可证（助产技术项目）副本及复印件；

（三）开展母婴保健技术服务执业许可申请登记书（样版一附后）；

（四）可行性报告，包括拟开展产前诊断（筛查）技术项目、组织结构、服务对象和发展前景分析等（样版二附后）；

（五）人员配备、业务用房、设备和技术条件情况（样版三附后）；

（六）开展产前诊断（筛查）技术服务的规章制度，包括产前诊断（筛查）流程、设备管理制度、标本管理与生物安全制度、多学科转会诊制度、患者知情同意制度、追踪随访制度、质量控制及信息管理与安全制度等；

（七）医学伦理委员会人员名单。

申请开展产前筛查技术的医疗机构还需提交与省级或本市行政区划内产前诊断机构签订的合作协议书（样版四附后）。

二、材料样版

（样版一）

母婴保健技术（产前诊断）服务执业许可申请表

被申请机关：**行政审批服务局

申请单位：与《医疗机构执业许可证》一致

地址：与设置批准书一致

机构类别：

所有制形式：

申请开展技术

服务项目

产前诊断：（请在所申请项目前的￡内打“√”）

￡遗传咨询

￡医学影像

￡生化免疫

￡细胞遗传

￡分子遗传

提交文件目录：（