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医疗机构病历管理与保密制度

一、总则

病历作为医疗机构在医疗活动过程中形成的关键医疗文书，不仅是患者病情发展、诊疗过程的客观记录，更是医疗质量评估、医疗纠纷处理、临床教学科研以及卫生行政管理的重要依据。其真实性、完整性与安全性，直接关系到医患双方的合法权益，也深刻影响着医疗机构的声誉与持续发展。为规范本院病历管理工作，严格保护患者隐私及病历信息安全，确保医疗活动的有序进行，依据国家相关法律法规及行业规范，结合本院实际运营情况，特制定本制度。本制度适用于本院所有医务人员及其他相关人员在病历的形成、书写、审核、归档、保管、借阅、复制、使用及信息保密等各个环节的行为。

二、病历的形成与书写管理

病历的形成始于患者入院，贯穿于整个诊疗过程，直至患者出院或离院。各科室医务人员在书写病历时，必须严格遵守《病历书写基本规范》及本院相关补充规定，确保记录的客观、真实、准确、及时、完整与规范。

*及时性与规范性：各项记录应在规定时间内完成，字迹清晰可辨，语句通顺，用词准确，避免使用模糊、歧义或未经规范的缩写。上级医师对下级医师的病历书写负有指导和审核责任，应及时审阅并签名确认。

*完整性：病历内容应包含患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查结果、诊断意见、诊疗计划、医嘱执行情况、病情变化记录、会诊记录、手术记录、麻醉记录、护理记录等所有与患者诊疗相关的重