医疗卫生护理部护士护理文书书写手册（执行版）.docx

医疗卫生护理部护士护理文书书写手册（执行版）

第1章病历书写规范与基本要素

1.1住院病历书写时限与流程要求

住院病历的书写必须在医嘱下达后立即启动，严禁以“先检查后写”或“先治疗后写”的方式延误，确保患者病情变化的信息能第一时间被记录。入院记录须在患者入院后24小时内完成，若因特殊情况（如患者拒绝签字、家属无法配合等）无法在24小时内完成，必须立即通知患者家属或授权委托人，并签署“因特殊原因未能在规定时间内书写入院记录”的说明。

首次病程记录必须在患者入院后24小时内由值班医师完成，内容需涵盖患者基本信息、入院诊断、初步诊断、初步诊疗计划及拟请会诊科室，并需由科主任