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腰椎间盘突出个案护理

一、个案基本信息

患者男性，45岁，办公室职员，因“反复腰痛伴右下肢放射痛3个月，加重1周”入院。患者长期伏案工作，每日久坐8小时以上，缺乏运动。3个月前无明显诱因出现腰部酸痛，休息后可缓解，未予重视。1周前搬重物后症状加重，腰痛剧烈，向右下肢放射至小腿外侧，伴麻木感，行走困难，夜间痛醒。入院查体：腰椎生理曲度变直，L4-L5棘突间及右侧椎旁压痛明显，右侧直腿抬高试验阳性（30°），加强试验阳性，右侧小腿外侧皮肤感觉减退，右侧拇趾背伸肌力减弱。腰椎MRI示：L4-L5椎间盘向右后方突出，压迫右侧神经根。诊断为“腰椎间盘突出症（L4-L5，右侧）”。

二、护理评估

（一）健康史评估

既往史：患者否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术史及药物过敏史。

生活习惯：长期久坐，每日工作期间坐姿不良，喜欢弯腰驼背，缺乏体育锻炼，体重指数（BMI）为28kg/m2，属于超重。

家族史：无腰椎间盘突出症家族史。

（二）身体评估

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，入院时疼痛评分为8分（重度疼痛）。疼痛性质为刺痛、放射痛，主要位于腰部及右下肢。

神经功能评估：右侧小腿外侧皮肤感觉减退，右侧拇趾背伸肌力4级（正常为5级），右侧膝腱反射、跟腱反射减弱。

活动能力评估：患者行走困难，需扶拐，翻身、起床等日常活动受限。

（三）心理社会评估

患者因疼痛剧烈、活动受限