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医院医保基金智能审核异常数据预警与整改措施

一、医保基金智能审核异常数据预警机制

（一）预警指标体系构建

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《医保基金智能审核知识库（2024版）》要求，结合本院近3年医保违规历史数据、DRG/DIP付费规则、医保目录限定条件，建立三维度量化预警指标库，覆盖全部医保结算场景，指标阈值每季度动态校准：

1.费用类异常指标

次均费用异常：同科室同病种次均费用超出本院同病种前3季度均值20%，或超出同级别医院同病种均值15%触发红色预警；超出均值10%-20%触发黄色预警。2024年上半年通过该指标累计预警科室12个、涉及病例427例，次均费用偏差最高达47%。