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社区肾结石微创治疗上门合同协议范本

甲方（医疗服务提供方）：_________（医疗机构名称或医生姓名），统一社会信用代码/身份证号：________________________，地址：________________________，联系电话：________________________

乙方（患者）：_________（姓名），身份证号：________________________，地址：________________________，联系电话：________________________

鉴于乙方因肾结石需接受微创治疗，并希望甲方提供上门医疗服务，甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国合同法》及相关法律法规的规定，经平等协商，自愿达成如下协议：

第一条服务内容与范围

1.1甲方同意为乙方提供上门肾结石微创治疗服务，具体包括：

（1）由甲方指定的医生（以下简称“主治医生”）进行上门体格检查，了解乙方病情；

（2）根据乙方病情，采用约定的微创治疗技术（具体为：_________微创治疗）进行治疗；

（3）治疗过程中可能涉及的由甲方提供的药品及一次性耗材；

（4）提供与治疗相关的必要指导和告知。

1.2服务地点：乙方居住地址位于____________________。

1.3服务时间：甲方初步预约上门服务