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医疗机构医保基金规范使用管理制度

明确医疗机构主要负责人为医保基金使用管理第一责任人，专门设置独立医保管理部门，配备不少于3名专职医保管理人员，各临床科室、医技科室均设置1名专职医保联络员，负责本科室医保政策落实、日常问题对接上报。医保管理部门每日核对当日上传医保经办机构的结算数据，确保数据真实准确无误，每周抽查不少于20份在院病历、30张门诊处方，核查诊疗行为合规性，每月组织1次全员医保政策培训，每季度对各科室医保执行情况开展全面考核，对接配合医保经办机构、行政部门的检查稽核工作，负责解答医护人员、参保患者的医保政策疑问。接诊参保患者时，必须全程核验参保人员身份与医保凭证，核对人证一致后方可提供医保结算服务，严禁冒名就医、挂床住院、虚假住院，严禁将非医保支付范围的药品、诊疗项目、医用耗材串换为医保支付范围内项目，严禁将应当由个人自费负担的费用串换为医保基金支付，严禁诱导、协助他人冒名就医或者重复享受医保待遇。严格把握入院指征，仅对符合住院标准的参保患者办理入院手续，不准将不符合指征的门诊患者、轻症患者收住入院套取医保基金，不准故意延长住院周期、分解住院，同一疾病因非急诊、非病情突发变化需要，间隔不足15天再次办理入院的，必须由科室提交书面说明，经医保管理部门审核通过后方可结算医保费用，不准拆分诊疗项目、分解收费套取基金。所有诊疗记录必须真实、完整、及时可追溯，处方、住院病历、收费