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医疗服务不规范行为专项自查报告

本次专项自查自2024年3月12日启动至3月25日完成，由医务科牵头，联合质控科、医保科、药学部、护理部、收费处、行风办共7个职能科室组成12人专项自查工作组，覆盖全院21个临床科室、8个医技科室、3个门诊便民服务点位、1个住院结算中心，共调取2023年10月至2024年2月的出院病历320份、门诊处方1800张、医保结算单据4600份，同步开展患者随机访谈127人次、医护人员岗位问询92人次，围绕诊疗行为、收费管理、医保基金使用、医德医风、药学服务、医技检查六大类27项不规范行为逐一核查。

诊疗行为方面，共排查出3项具体问题：一是部分低年资医师诊疗方案制定不严谨，抽查的320份出院病历中，有12份上呼吸道感染患者病历存在无指征使用糖皮质激素情况，占比3.75%；7份骨科闭合性骨折手术病历未严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》选用预防性抗菌药物，存在越级使用三代头孢菌素情况，占抽查骨科病历的8.2%；3例门诊慢性肾功能不全患者的复诊记录未及时更新并发症评估内容，病程记录描述与患者实际用药匹配度不足。二是核心制度落实存在疏漏，抽查的普外科12份三级查房记录中，有4份副主任医师查房意见未体现对诊疗方案的调整指导，仅复制粘贴住院医师病程内容；8份手术安全核查记录存在手术医师签字滞后情况，均为术后3天补签；急诊科院前急救记录有7份存在患者生命体征登记漏项、接